Apresentação

 

O Guia Rápido de Recomendações do Questionário Qualiaids contém sumários explicativos sobre as alternativas de padrão esperado que são as respostas pontuadas na avaliação (indicadores).

As respostas de padrão esperado são agrupadas segundo cinco domínios: Acesso e prontidão; Cuidado médico; Cuidado multiprofissional; Comunicação com usuários, população, rede de saúde, sociedade civil e público em geral; e Gerência e monitoramento da qualidade da assistência prestada.

As recomendações se baseiam no processo de construção e validação dos padrões esperados composto por: análise dos resultados obtidos pelos quatro inquéritos nacionais do Qualiaids (2002, 2007, 2010 e 2017), atualização e validação por especialistas, profissionais e usuários além de documentos normativos do SUS que se encontram listados no final do guia.

Esperamos que a Avaliação Qualiaids contribua para intensificar as iniciativas e práticas de monitoramento e melhoria da qualidade existentes, bem como para incentivar o desenvolvimento de diretrizes e metas de qualidade para os serviços do SUS que prestam assistência ambulatorial a PVHA em todo o Brasil.

 

Equipe Qualiaids (FMUSP) e Coordenação de HIV/Aids (DATHI)

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I. Acesso e prontidão

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Estrutura física

Referente à questão 3

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As salas de atendimentos individuais:

• Devem possuir isolamento de ruído para garantir a privacidade e confidencialidade dos usuários;

Os banheiros do serviço:

• Devem ser sinalizados: feminino/masculino ou misto.

 

O isolamento de ruído nos ambientes de atendimento individual garante a privacidade e a confidencialidade nos atendimentos.

Além disso, é recomendável que os banheiros sejam sinalizados: feminino/masculino (cabe à pessoa a escolha de qual utilizar) ou misto. A utilização dos banheiros deve ocorrer de acordo com a identidade e expressão de gênero dos usuários, respeitando direitos fundamentais.

 

Atendimento a populações de maior vulnerabilidade social

Referente à questão 11

 

Recomenda-se que o serviço:

• Sempre que possível, flexibilize as datas e horários de atendimento de acordo com as necessidades dos usuários;

• Atenda o mais rápido possível, no mesmo turno, usuários que apresentem dificuldade de acessar o serviço por suas vulnerabilidades psicossociais;

• Disponha de materiais de comunicação específicos para essas populações.

 

Pessoas com maior vulnerabilidade, tanto do ponto de vista clínico, quanto do ponto de vista psicossocial, exigem formatos diversos da rotina usual de atendimento. A identificação dos mais vulneráveis, por meio de escuta cuidadosa e ativa, possibilita avaliar o melhor formato possível de atendimento. Para isto, é necessário que a equipe de assistência seja gerenciada de modo a permitir maior prontidão e mais flexibilidade de horários.

A disponibilização de material informativo sobre o funcionamento do serviço, em formatos acessíveis, também pode facilitar a comunicação com usuários dos grupos mais vulneráveis.

 

Oferta de teste para HIV

Referente à questão 12

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Recomenda-se para o serviço:

• Oferecer testes todos os dias da semana, no serviço ou em CTA acoplado;

• Possuir um ou mais profissionais capacitados para a realização de testes rápidos e comunicação dos resultados;

• Oferecer autotestes aos usuários do serviço e ao público em geral, além da utilização dos autotestes nos atendimentos, como os de seguimento de PrEP e/ou PEP.

 

A oferta ampla e contínua da testagem é um dos pilares da atenção em HIV/Aids.

Recomenda-se que os autotestes sejam disponibilizados a todas as pessoas que demandem testagem. No início ou seguimento de PEP ou PrEP, o autoteste pode contribuir para o melhor resolutividade do atendimento.

 

Modo de realização de profilaxia pós-exposição (PEP)

Referente à questão 14

 

No atendimento em busca de PEP, recomenda-se que:

• Os médicos e profissionais conduzam os 4 passos da avaliação de risco e ofereçam imediatamente a primeira dose de PEP, seguida da medicação para 28 dias.

 

A prescrição de PEP é uma urgência e assim deve ser tratada pela equipe do serviço. Os 4 passos para a PEP são baseados nas perguntas abaixo:

 

1. O tipo de material biológico é de risco para transmissão do HIV?

2. O tipo de exposição é de risco para transmissão do HIV?

3. O tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento é menor que 72 horas?

4. A pessoa exposta é não reagente para o HIV no momento do atendimento?

 

Se SIM a todas às perguntas → administrar imediatamente a primeira dose de PEP e dispensar a medicação por 28 dias.

 

Acesso à PrEP

Referente à questão 15

 

No primeiro atendimento em busca de PrEP:

• O tempo médio entre a procura e a primeira consulta com médico/enfermeiro para pessoa que busca PrEP pela primeira vez deve ser de até 15 dias.

 

Recomenda-se que a consulta para prescrição de PrEP seja feita o mais rápido possível, a partir do momento que a pessoa busca a PrEP, se possível no mesmo dia ou no máximo em até 15 dias.

Estudos mostram que pessoas que procuraram PrEP, mas demoraram para obtê-la, têm maior chance de abandono da profilaxia.  

 

Primeira dispensação de PrEP

Referente à questão 16

 

No primeiro atendimento de PrEP, recomenda-se que:

• A dispensação do medicamento ocorra imediatamente após a confirmação da ausência de infecção no usuário, independentemente dos resultados dos exames.

 

Aos candidatos elegíveis à PrEP, a profilaxia deve ser iniciada no mesmo dia do teste negativo para HIV ou, no máximo, sete dias após o teste. A prontidão na dispensação reforça o vínculo com o seguimento.

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Primeiro atendimento a PVHA

Referente à questão 19

 

Em relação às pessoas com diagnóstico de HIV que procuram atendimento pela primeira vez no serviço, espera-se que:

• O usuário seja atendido no mesmo dia pelo médico.

• OU, que o usuário seja atendido no mesmo dia por profissional de saúde não médico e avaliado em consulta médica em no máximo 7 dias.

 

O acolhimento à PVHA é atribuição de todos os profissionais da equipe e deve se iniciar assim que a pessoa chegar ao serviço, garantindo escuta respeitosa e profissional além de agilidade no início da TARV.

O acolhimento é o passo inicial e necessário para a vinculação, que é a primeira etapa do cuidado contínuo para pessoas já diagnosticadas. Na cascata de cuidado contínuo do HIV, considera-se como vinculados as PVHA que já realizaram um exame de CD4 ou carga viral, ou que já tiveram uma dispensa de ARV.

Muitos estudos já evidenciaram que a prontidão e a qualidade do primeiro contato com o serviço têm importante efeito no alcance e manutenção da retenção no seguimento e adesão ao tratamento.

 

Acesso à TARV

Referente à questão 20

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Espera-se que o serviço realize a dispensação de TARV para pessoas com diagnóstico de HIV+:

• No mesmo dia

• OU, em até 7 dias após o diagnóstico

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Os benefícios do rápido início da TARV, definido como até o máximo de uma semana após o diagnóstico, já foram estabelecidos por vários estudos cujas evidências basearam essa recomendação da OMS. Ressalta-se a necessidade de organizar os processos de trabalho dos prescritores e da farmácia a fim de manter a máxima prontidão possível da primeira dispensa de ARV.  

    

Atendimento “extra” (não agendado)

Referente à questão 42

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As pessoas em seguimento (TARV, PrEP OU TB-HIV) que vêm ao serviço com queixa clínica fora do dia de consulta devem ser atendidas:

• pelo médico por meio de vagas reservadas para pronto atendimento;

• OU, pelo médico independentemente de vagas na agenda;

• OU, por profissional com ensino superior não-médico e, no caso de risco clínico, também são atendidas pelo médico.

 

Todos os serviços que fazem acompanhamento longitudinal de saúde, como os de atenção básica ou ambulatórios, devem oferecer para seus usuários a possibilidade de atendimento fora do dia agendado. Excetuando-se as emergências, que devem ser atendidas em pronto socorro, há muitos tipos de demandas que podem ser resolvidas pelo serviço ao qual o usuário está vinculado e conhece. Desde demandas de ordem administrativa, como remarcar um exame ou a solicitação de um atestado até uma demanda de saúde, como um sintoma novo ou uma dúvida sobre a medicação. 

Um outro tipo de demanda frequente é a das dificuldades com o atendimento em outros serviços. Os encaminhamentos e as mensagens da regulação podem não ser bem entendidas. Neste caso, o serviço esclarece e auxilia o usuário a “navegar” pelo sistema de saúde, à maneira como é feito por “navegadores” designados em muitos serviços de HIV em outros países e alguns no Brasil.        

O fluxograma do serviço deve incluir a possibilidade desse tipo de atendimento. Conforme o volume médio de usuários atendidos, pode-se reservar de antemão algumas vagas na agenda dos profissionais e/ou encaixar o atendimento em vagas geradas por faltas à consulta agendada e/ou manter sempre um profissional com a agenda livre ou pouco ocupada.  

A prontidão do serviço é componente essencial do vínculo e compõe o conjunto de fatores associados à maior chance de retenção ao seguimento e adesão ao tratamento. 

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II. Comunicação com usuários, população, rede de saúde, sociedade civil e público em geral

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Informações disponibilizadas online pelo serviço ao público

Referente à questão 9

 

Recomenda-se que:

• O serviço tenha website próprio (ou hospedado no site do município ou Estado) e/ou redes sociais (ex: Instagram, Facebook etc.) com informações atualizadas sobre o funcionamento do serviço.

 

Atualmente, boa parte do público busca informações online sobre serviços em geral. A manutenção de informações atualizadas sobre o funcionamento do serviço de saúde amplifica o acesso de potenciais usuários e qualifica a comunicação com os usuários atuais.

É importante que um técnico da equipe seja responsável pela rotina de atualização das informações e postagens de avisos de mudanças temporárias. 

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Meios de divulgação sobre PEP e PrEP

Referente à questão 13

 

Recomenda-se que o serviço divulgue informações sobre as profilaxias PEP e PrEP por meio de:

• Cartazes, folhetos e materiais oficiais de divulgação para escolas, associações de moradores e locais de acesso público.

• Parcerias com organizações da sociedade civil (ONGs, associações, grupos organizados etc.)

• Canais de comunicação digitais para divulgação (Website, Instagram, Facebook, WhatsApp etc.).

 

A divulgação de informações corretas e atualizadas sobre PEP e PrEP contribui para o conhecimento entre os que podem se beneficiar das profilaxias. A divulgação sobre o que são e como funcionam essas profilaxias pode também contribuir no enfrentamento dos preconceitos e das informações falsas sobre essas opções de prevenção.

 

Meios de comunicação disponibilizados para os usuários

Referente à questão 46

 

Recomenda-se que os usuários possuam acesso aos seguintes meios de comunicação:

• lembretes de consulta, exames ou outros eventos da rotina por canais digitais (e-mail, WhatsApp ou app do serviço), e/ou agendamento ou remarcação de consultas, exames e/ou outros eventos da rotina por meio do WhatsApp, website ou app do serviço;

• acesso digital a resultados de exames laboratoriais e laudos de exames de imagem;

• indicação de grupos na internet coordenados pela sociedade civil e voltados ao apoio e às discussões sobre temas relacionados a HIV e/ou indicação de aplicativos;

• atendimento por WhatsApp para dúvidas sobre o tratamento.

 

Para favorecer a adesão dos usuários, sugere-se que o serviço disponha de meios de comunicação imediata para contato dos usuários, como “Hotlines” (linhas diretas para atendimento) e/ou contatos de WhatsApp específicos. Recomenda-se que o serviço defina com o usuário a melhor forma de contato (telefone, email, WhatsApp etc.), visando estabelecer uma comunicação eficaz e personalizada.

Lembretes, agendamentos e remarcações digitais facilitam o acesso e qualificam o vínculo com o serviço para o usuário. Podem contribuir para a redução de faltas e atrasos em consultas e exames. Do mesmo modo, o acesso digital aos resultados de exames e aos laudos otimiza a comunicação profissional-usuário, facilita o automonitoramento do tratamento e evita visitas desnecessárias ao serviço.

Aplicativos e grupos na internet gerenciados por organizações idôneas da sociedade civil possibilitam o acesso a informações corretas e podem contribuir para trocas de experiências e como espaço de acolhimento e empoderamento.

 

Trabalho em rede: Integração com serviços da rede local de atenção à saúde

Referente à questão 50

 

Recomenda-se que o serviço realize rotineiramente as seguintes atividades em parceria com os demais serviços da rede local:

 

• compartilhe canais de comunicação (WhatsApp, SMS, telefone, e-mail) para troca de orientações e apoio no diagnóstico e tratamento (HIV, IST, PrEP etc.);

• compartilhe informações e realize discussões sobre usuários em seguimento em ambos os serviços e/ou em tratamento supervisionado compartilhado de tuberculose;

• realize capacitações e/ou matriciamento em diagnóstico e tratamento (HIV, ISTs, PrEP etc.);

• construa projetos terapêuticos singulares (PTS) compartilhados para PVHA.

 

A comunicação entre os serviços é componente essencial do trabalho em rede. Na coordenação do cuidado dos usuários, destacam-se as parcerias com serviços da rede local para a discussão de casos de usuários que necessitam ou já fazem seguimento em mais de um serviço. Tais atividades possibilitam a troca de informações e orientações bem como a construção de Projeto Terapêutico Singular (PTS) compartilhado para usuários de maior vulnerabilidade e/ou clinicamente mais complexos. 

A relação com os demais serviços possibilita a organização de capacitações e a manutenção de matriciamentos específicos baseados nas necessidades detectadas pelas equipes. 

 

Trabalho em rede: Integração com serviços da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)

Referente à questão 51

 

Recomenda-se que o serviço realize rotineiramente as seguintes atividades em parceria com a RAPS:

• construção de PTS compartilhado para PVHA com CAPS Adulto, CAPS AD e/ou com outros serviços da RAPS;

• ações em parceria com as equipes de Consultório na Rua, Centros de Convivência e outros pontos de atenção para ações de reabilitação psicossocial;

• parceria com os serviços da RAPS para promover ações de capacitação voltadas à atenção psicossocial às PVHA.

 

A atenção psicossocial a PVHA é componente fundamental do cuidado integral. A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) possui um papel crucial no desenvolvimento de ações de promoção de saúde mental, prevenção e cuidado dos transtornos mentais, ações de redução de danos e cuidado para pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, compartilhadas, sempre que necessário, com os demais pontos da rede, colaborando com outros serviços para promover a saúde integral, a reinserção social e o bem-estar das PVHA.

A realização de intervenções personalizadas para PVHA, como a construção de Projetos Terapêuticos Singulares (PTS) compartilhados com o CAPS Adulto ou CAPS Álcool e Drogas (CAPS AD), somadas às parcerias com equipes de Consultório na Rua, também ampliam o acesso aos cuidados e às estratégias de redução de danos. A articulação com Centros de Convivência e outros pontos de atenção da RAPS complementa as ações de reabilitação psicossocial, enquanto a promoção de educação permanente para profissionais de saúde aprimora a assistência às PVHA.

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Intersetorialidade e interação serviço-comunidade

Referente à questão 52

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Recomenda-se que o serviço possua:

 

• Integração rotineira com instituições não diretamente ligadas à saúde como, por exemplo, setor judiciário, secretaria de educação, de assistência social, ou com organizações da sociedade civil como igrejas, entidades filantrópicas etc.

 

A organização rotineira de atividades conjuntas com instituições não vinculadas diretamente à saúde e com organizações não governamentais favorece as ações do serviço e amplia sua resolutividade. O desenvolvimento dessas atividades dentro do território contribui para a promoção do acesso a: direitos, inclusão social, autonomia do sujeito, apoio psicossocial e o exercício da cidadania das PVHA, bem como para reduzir o estigma e a discriminação. Por fim, a integração favorece a articulação entre os diferentes níveis e tipos de atenção, a gestão compartilhada e a participação social, fortalecendo a rede de cuidados em IST/HIV/AIDS.

 

Estigma e discriminação: encaminhamento e acolhimento de reclamações

Referente à questão 53

 

Espera-se que o serviço:

 

• mantenha divulgação clara e rotineira (cartazes, folders, folhetos, website, grupos de WhatsApp, avisos nas salas de espera etc.) da possibilidade de os usuários relatarem confidencialmente para a direção e/ou ouvidoria do serviço algum episódio no qual se sentiram discriminados;

• através da direção e/ou da ouvidoria do serviço, já tenha acolhido reclamação de pelo menos um usuário que se sentiu discriminado neste serviço, nos últimos cinco anos.

 

O estigma e a discriminação associados à infecção pelo HIV podem reproduzir-se no atendimento de saúde. Em pesquisa brasileira de 2019, 15,3% das PVHA respondentes afirmou ter, nos últimos 12 meses, sofrido algum tipo de discriminação por parte de profissionais de saúde, tais como evitar contato físico, emitir comentários ou ter o sigilo quebrado sem consentimento. O fim da discriminação constitui o conjunto de metas da UNAIDS para a luta contra o HIV/Aids no mundo.  

Para ser efetiva, a possibilidade de acolher queixas sobre discriminação por parte da direção técnica da equipe de atendimento deve ser inserida na rotina do serviço e adequadamente reiterada e divulgada entre os usuários.

Dada a alta prevalência de discriminação, é muito provável que, mesmo em um serviço cuja  equipe é capacitada no tema, ocorra algum episódio no qual o usuário possa sentir-se discriminado. O registro de acolhimento de pelo menos uma queixa em um intervalo longo de tempo indica a existência efetiva do mecanismo de reconhecimento e acolhimento de possíveis atos ou atitudes discriminatórias.

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Mecanismos de encaminhamento de reclamações

Referente à questão 67

 

Recomenda-se que o serviço possua pelo menos um dos seguintes canais para encaminhamento das reclamações dos usuários:

 

• site do serviço ou do município;

• linha telefônica municipal específica;

• sistema de ouvidoria do serviço;

• encaminhamento direto junto ao conselho gestor do serviço.

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O serviço deve contar com sistema próprio de ouvidoria ou ter definido um fluxo específico para acolher e encaminhar as demandas dos usuários para o responsável pela equipe de HIV do serviço. 

A existência de espaços sigilosos para manifestação de queixas e sugestões, a garantia de que não haverá represálias ou prejuízos de qualquer ordem e a agilidade na resposta a demandas fortalecem a confiança e o vínculo do usuário com o serviço. A organização e análise periódicas do conjunto de reclamações, coordenada pelo responsável técnico da equipe de HIV, é uma fonte de dados importante para o monitoramento e melhoria da qualidade da assistência prestada.

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Participação institucional dos usuários

Referente à questão 68

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Recomenda-se que a participação organizada dos usuários na organização do serviço e encaminhamento de soluções para problemas ocorra por pelo menos um dos seguintes meios:

 

• organizações da sociedade civil (ONG, coletivos, movimentos etc.);

• conselho gestor local;

• conselho municipal de saúde.

 

Os serviços devem fomentar a participação dos usuários na discussão das atividades, dificuldades e encaminhamento de soluções.

Recomenda-se a estruturação de conselhos gestores nos serviços que acompanham PVHA, além de outras formas de participação organizada dos usuários. O conselho gestor estruturado é uma forma fortalecida de participação e de exercício do controle social. Os serviços que ainda não contam com conselho gestor devem manter contato rotineiro com o conselho municipal a fim de conhecer demandas e deliberações relacionadas à organização da assistência no serviço. 

A manutenção de diálogo com as organizações da sociedade civil contribui para o fortalecimento e produtividade da participação dos usuários no monitoramento e melhoria da qualidade da assistência prestada.

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III. Cuidado Médico

 

Tempo de duração da consulta médica para casos novos de PVHA

Referente à questão 21

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Recomenda-se que:

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• O tempo de duração da consulta previsto na agenda do médico para atendimento a casos novos de PVHA seja de no mínimo 45 minutos.

 

A primeira consulta é necessariamente mais longa tanto pelas expectativas e ansiedades trazidas pelo usuário quanto pela maior exigência para o trabalho médico. O profissional necessita de tempo suficiente para conhecer o usuário e sua história clínica, examiná-lo, solicitar exames, resolver dúvidas, discutir, orientar e acordar o plano terapêutico. A experiência do primeiro contato com o tratamento médico está entre os determinantes da retenção do usuário no serviço e da adesão ao tratamento medicamentoso nas primeiras etapas do seguimento.  

O tempo mínimo sugerido para duração das consultas médicas é um tempo médio a ser previsto na agenda do profissional. Cabe ao médico decidir se é necessário prolongar o tempo da consulta de acordo com a necessidade do usuário e a gravidade do caso.

 

Tempo de duração da consulta médica em casos de retorno de PVHA

Referente à questão 22

 

Recomenda-se que:

 

• O tempo previsto na agenda de consulta médica de retorno de PVHA em TARV seja de no mínimo 30 minutos.

 

As consultas médicas de retorno são as consultas subsequentes de acompanhamento do usuário. O profissional deve ter tempo suficiente para estabelecer um diálogo que permita avaliar a evolução clínica, analisar os resultados de exames, discutir o uso da medicação, especialmente dos antirretrovirais, além da abordagem de temas relativos ao autocuidado e à prevenção, à sexualidade, entre outros temas trazidos pelo usuário.

O tempo mínimo sugerido para duração das consultas médicas é um tempo médio a ser previsto na agenda do profissional. Cabe ao médico decidir se é necessário prolongar o tempo da consulta de acordo com a necessidade do usuário e a gravidade do caso.

 

Intervalo entre consultas médicas no início ou troca de TARV

Referente à questão 23

 

Recomenda-se que:

 

• O intervalo de rotina para o retorno em consulta médica, no início ou troca de esquema de TARV, seja de 7 a 15 dias.

 

Após a introdução ou modificação da TARV, é necessário um retorno entre 7 e 15 dias para observação e manejo de eventos adversos, problemas de adesão e fortalecimento do vínculo com a equipe de saúde. Enfermeiros, farmacêuticos clínicos ou outros profissionais da equipe técnica também podem conduzir essa consulta.

Posteriormente, durante a adaptação à TARV, é recomendado um retorno mensal ou bimestral para manejar eventos adversos tardios e abordar dificuldades de adesão em longo prazo.

 

Formas de marcação de horário de consulta médica

Referente à questão 24

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Recomenda-se que:

 

• As consultas médicas (e dos demais profissionais) sejam agendadas com hora marcada para cada usuário.

 

Agendar atendimentos com horário definido para cada usuário evita longas esperas e mostra respeito com os usuários. Informar antecipadamente sobre mudanças de horário ou ausências de profissionais fortalece a comunicação e incentiva os usuários a adotarem a mesma prática quando necessário.

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Atividades da consulta médica de PVHA

Referente à questão 27

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Durante a consulta médica de PVHA, além dos procedimentos de rotina, espera-se que o médico realize:

 

• Investigação do desejo de ter filhos e orientação sobre concepção/contracepção;

• Análise de faltas a consultas médicas agendadas do dia, a fim de definir a necessidade e tipo de contato para cada caso.

• Forneça meios para contato, como o número de whatsapp, para os usuários sob o seu cuidado em caso de dúvidas médicas urgentes.

 

Durante a consulta médica de PVHA, além dos procedimentos clínicos de rotina, espera-se que o médico aborde, além das dúvidas trazidas pelo usuário, temas frequentemente relacionados como a vida sexual e reprodutiva, a revelação do diagnóstico etc. Essa abordagem médica mais ampla favorece a comunicação e fortalece o vínculo. O oferecimento de um canal efetivo de comunicação com o médico no caso de dúvidas urgentes complementa a abordagem.

Compõe também o atendimento médico, a avaliação e definição de conduta para os casos de faltas à consulta.

Usuários regulares e estáveis, do ponto de vista médico e psicossocial, não requerem contato do serviço, uma vez que é muito provável que remarquem a consulta por iniciativa própria. Já casos instáveis clinicamente e/ou de maior vulnerabilidade social ou ainda com faltas consecutivas devem ser comunicados à equipe com recomendação de busca ativa. A falta frequente à consulta médica está entre os sinais de alerta para a não adesão.

 

Atividades de atenção em HIV realizadas pelo médico

Referente à questão 33
 

Espera-se que, além das consultas, o médico também realize as seguintes atividades de atenção em HIV:

 

• Análise e conduta, em conjunto com enfermeiro (e/ou farmacêutico e/ou demais profissionais), de pessoas identificadas no monitoramento clínico (SIMC) com carga viral detectável após 6 meses de tratamento.

• Avaliação e conduta de contatos das pessoas com coinfecção com TB atendidas no serviço.

 

A identificação no relatório de um usuário em TARV há mais de 6 meses com carga viral detectável exige avaliação rápida. Para isto, é necessário agilidade dos responsáveis pelo relatório do SIMC para identificar o usuário nos registros do serviço a fim de confirmar ou não carga viral detectável. Essa confirmação deve ser imediatamente comunicada ao profissional da equipe técnica que, de posse do prontuário do caso, deverá discuti-lo com o médico responsável para determinar a conduta e as providências a serem tomadas tais como contato, agendamento de consulta extra, exames, etc. A pronta atuação do serviço nesses casos pode mitigar falhas de adesão, promover mudanças no tratamento para enfrentar a falha virológica e prevenir perdas de seguimento.    

A avaliação dos contatos de pessoas com coinfecção com tuberculose é atividade mundialmente protocolada. Todos os contatos devem ser informados à vigilância epidemiológica, avaliados e, quando indicado, tratados preferencialmente no próprio serviço OU referenciados à unidade básica de mais fácil acesso para o usuário.

 

Demais atividades realizadas pelo médico

Referente à questão 34

 

Espera-se que o médico participe rotineiramente das seguintes atividades junto à equipe multiprofissional:

 

• Visitas a domicílios ou locais de vivência;

• Reuniões técnicas periódicas da equipe multiprofissional;

• Reuniões periódicas de discussão de casos;

• Consulta em conjunto ou interconsulta com outros profissionais;

 

Valoriza-se a participação do médico no planejamento e condução das diferentes atividades de atendimento de forma integrada à equipe multiprofissional, de modo a contribuir para a maior resolutividade e integralidade da assistência prestada pelo serviço.  

 

Monitoramento da carga viral

Referente à questão 35

O exame de carga viral (CV) deve ser solicitado pelo médico ou enfermeiro:

 

• Em dois meses após início ou troca de esquema de TARV;

• Quando comparecem ao serviço pessoas em interrupção do tratamento, perda de seguimento ou provável falha virológica;

• Quando uma pessoa em TARV procura o serviço fora do dia agendado, por alguma demanda “extra”, e seu prontuário indica que o exame de CV não foi realizado no intervalo preconizado.

 

A precocidade de realização da primeira carga viral após o início do tratamento está plenamente justificada pela necessidade clínica de detecção oportuna de falhas virais e de problemas de adesão. De outro lado, para aqueles que iniciam o tratamento com a imunidade preservada, carga viral baixa e mantêm boa adesão, a supressão em menos de dois meses é provável, como mostram os estudos de eficácia dos regimes ARV atuais. Nestes casos, a precocidade de realização da primeira carga viral após o início do tratamento é um estímulo para a manutenção da adesão para aqueles que já a obtiveram a supressão.

O monitoramento da carga viral é principalmente da responsabilidade do médico responsável. Porém, é necessário, sobretudo para serviços que acompanham volume maior de PVHA ou com outros agravos, que existam mecanismos de controle gerencial do agendamento de exames e consultas, como planilhas e alertas eletrônicos, que também compõem o monitoramento de faltas.   

  

Carga viral indetectável

Referente a questão 36

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Em relação às PVHA com carga viral indetectável, recomenda-se que os médicos e demais profissionais da equipe do serviço:

 

• Estimulem o usuário a manter a adesão atual mostrando os benefícios da manutenção da carga viral indetectável e ressaltando a não existência de relatos de transmissão do HIV por pessoas nessa condição.

 

Os profissionais devem ressaltar o conceito: Indetectável = Intransmissível (I=I).

 

 A adesão subótima pode levar à supressão incompleta da replicação viral, acarretando o risco de resistência viral, transmissão do HIV e, inclusive, vírus com mutações de resistência.

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Sigilo diagnóstico

Referente à questão 37

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Os médicos e demais profissionais da equipe do serviço devem:

 

• Manter o sigilo sobre o diagnóstico de HIV, ou o uso de PEP ou PrEP em encaminhamentos de usuários para outros serviços de saúde;

• Comunicar o diagnóstico de HIV de um usuário ou o uso de PEP ou PrEP para qualquer outra pessoa apenas sob pedido e na presença do usuário, ou com autorização documentada do usuário.

É garantida por lei a proibição da divulgação de informações que permitam a identificação da condição de pessoas que vivem com infecção pelo HIV e das hepatites crônicas (HBV e HCV), bem como de pessoas com hanseníase e tuberculose, em vários âmbitos, incluindo serviços de saúde, estabelecimentos de ensino, locais de trabalho, administração pública, segurança pública, processos judiciais e mídia escrita e audiovisual.

 

Diagnóstico e tratamento da infecção latente por tuberculose (ILTB) em PVHA

Referente à questão 38

 

• Recomenda-se tratar ILTB em PVHA com CD4+ ≤ 350 células/μL, sem TB ativa e sem tratamento prévio de TB, independentemente dos resultados de PT ou IGRA.

• Todas as PVHA sem tratamento prévio para TB com CD4+ > 350 células/μL devem ser testadas para ILTB no início do seguimento e anualmente.

• Quando o relatório do monitoramento clínico (SIMC) mostra tratamento de ILTB não realizado, o caso precisa ser discutido com o médico.

 

A identificação de PVHA com indicação de tratamento de ILTB deve ser rotina obrigatória do atendimento de todos os usuários. O responsável técnico pela equipe local de assistência em HIV deve prover meios de monitorar a rotina por meio de sinalização no prontuário padronizada e acordada com os profissionais.

O Sistema de Informação de Monitoramento Clínico (SIMC) informa periodicamente o serviço da existência de usuários com CD4 menor que 350 células/mm3 sem registro de tratamento de ILTB, auxiliando, assim, a localizar usuários que o monitoramento rotineiro do serviço não captou. Esses usuários devem ser avaliados pelo médico o mais rápido possível. 

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Tratamento de coinfecção com tuberculose ou hepatites

Referente à questão 40

 

Recomenda-se que o serviço:

 

• Realize o tratamento da coinfecção por hepatite B ou C;

• Realize o tratamento da coinfecção por TB sensível, e os demais casos de TB sejam encaminhados aos serviços de referência em TB.

 

Recomenda-se que usuários com coinfecção de TB sensível ao esquema básico de tratamento e/ou com coinfecção com hepatite B ou C, sejam atendidos e recebam os tratamentos no próprio serviço de HIV. 

Casos de difícil elucidação diagnóstica de tuberculose ou com alguma das características listadas abaixo* devem ser encaminhados para serviços de referência, a menos que o serviço de HIV seja também um serviço de referência em tuberculose. 

 

* Efeitos adversos “maiores”; comorbidades de difícil manejo (transplantes, imunodeficiências, hepatopatias, diabetes descompensados e insuficiência renal crônica); casos de falência ao tratamento; casos que apresentem qualquer tipo de resistência aos fármacos.

 

Intervalo entre consultas médicas no início do tratamento de tuberculose

Referente à questão 41

 

Recomenda-se que:

 

• O intervalo de rotina previsto na agenda para o retorno em consulta médica no início de tratamento de tuberculose seja de até 30 dias.

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Após o início do tratamento de TB, recomenda-se que a primeira consulta de retorno ocorra em até 15 dias para possibilitar a avaliação da adesão, a detecção da presença de efeitos adversos e demais intercorrências. As demais consultas de retorno devem ser realizadas com intervalo máximo de 30 dias, ou com maior frequência se necessário.

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IV. Cuidado Multiprofissional

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Identificação de pessoas com sintomas respiratórios

Referente à questão 10

 

Recomenda-se que o serviço:

• Faça a identificação de forma sistemática, questionando todas as pessoas que vêm ao serviço em relação à presença de sintomas respiratórios.

• Ofereça máscara cirúrgica e realize uma triagem padronizada para as pessoas identificadas como sintomáticos respiratórios

• Colete a primeira amostra de escarro no mesmo dia (para baciloscopia ou teste rápido molecular) quando a triagem padronizada identifica suspeita de tuberculose.

 

O questionamento sobre a presença de tosse (por duas semanas ou mais) e a oferta e realização de exame de escarro devem ser feitos de forma rotineira e sistemática, dirigidos a todas as pessoas que se encontram no serviço. A identificação e condução ágil de sintomáticos respiratórios têm papel essencial nas medidas administrativas de controle da transmissão, que são as mais efetivas, isoladamente, para a prevenção da transmissão em serviços de saúde.

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Projeto terapêutico singular (PTS)

Referente à questão 26

 

Recomenda-se que, quando indicado, o Projeto Terapêutico Singular (PTS) para PVHA em seguimento neste serviço:

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• Seja coordenado por um profissional da equipe e conduzido por, no mínimo, dois profissionais e/ou inclua, quando indicado, a participação de profissionais de demais serviços da rede e/ou de integrantes de instituições de outros setores e da sociedade civil.

O PTS consiste em uma abordagem adicional à assistência rotineira, planejada pela equipe multiprofissional para apenas um usuário. O PTS deve ser indicado por pelo menos um dos profissionais que o atendem, planejado pela equipe e, necessariamente, negociado e acordado com o usuário.

 Recomenda-se o PTS particularmente para usuários instáveis, com problemas clínicos e/ou psicossociais que estejam prejudicando fortemente o seguimento. Alguns exemplos de problemas que podem demandar um PTS são: pessoas com muitas comorbidades e/ou abuso de álcool/outras drogas e/ou agravos mentais e/ou em situação de rua e/ou de áreas de conflito e/ou em situação de violência doméstica e/ou pós traumas graves.

Em geral, não exige muitas mudanças na rotina de atendimento tampouco a atenção especializada de muitos profissionais. Para muitos casos, pode ser suficiente um período de acompanhamento de poucos meses com agendamentos mais frequentes e de horário flexível de atendimentos e a manutenção de canal de contato facilitado com um dos profissionais designado como profissional de referência. A integração destes atendimentos com uma visita domiciliar (ou em consultório de rua) pode aumentar a resolutividade. A grande maioria dos serviços que atendem PVHA conta com recursos suficientes no próprio serviço para a condução de PTS mais simples. Para casos mais complexos, deve-se agregar os recursos da rede local e/ou de instituições civis ou de outros setores.  As ações do PTS devem ter duração estabelecida e avaliação periódica para decisão de continuidade, modificação ou encerramento.       

Valoriza-se a organização da equipe de modo a incluir o PTS entre os instrumentos de fortalecimento do trabalho em equipe e da integralidade da assistência. 

 

Atividades específicas do técnico de enfermagem

Referente à questão 28

​

Espera-se que as atividades de atenção em HIV (prevenção, diagnóstico e tratamento) realizadas pelo técnico de enfermagem incluam:

​

• Registro de nome social no prontuário e demais registros do serviço;

• Identificação de sintomáticos respiratórios (TB, covid-19, Influenza etc.);

• Realização de testagem rápida para HIV, Sífilis e Hepatites, com supervisão e interpretação do laudo pelo enfermeiro.

​

Recomenda-se que o trabalho rotineiro de cada profissional da equipe inclua atividades específicas do núcleo de sua profissão e atividades do campo da atenção em HIV/AIDS que devem ser compartilhadas com toda a equipe.  

​

Atividades específicas do enfermeiro 

Referente à questão 29

​

Espera-se que as atividades de atenção em HIV (prevenção, diagnóstico e tratamento) realizadas pelo enfermeiro incluam:

 

• Acolhimento imediato e solicitação dos exames necessários (incluindo carga viral) de pessoa que volta ao serviço após perda de seguimento;

• Avaliação e conduta de contatos das pessoas com coinfecção com tuberculose atendidos neste serviço

• Prescrição de PrEP.

 

Recomenda-se que o trabalho rotineiro de cada profissional da equipe inclua atividades específicas do núcleo de sua profissão e atividades do campo da atenção em HIV/AIDS que devem ser compartilhadas com toda a equipe.  

​

Atividades específicas do psicólogo 

Referente à questão 30

​

Espera-se que as atividades de atenção em HIV (prevenção, diagnóstico e tratamento) realizadas pelo psicólogo incluam:

​

• Gerenciamento da integração do serviço com rede de atenção psicossocial (RAPS);

• Participação nas atividades em parceria com o CRAS e CREAS (Sistema Único de Assistência Social).

 

Recomenda-se que o trabalho rotineiro de cada profissional da equipe inclua atividades específicas do núcleo de sua profissão e atividades do campo da atenção em HIV/AIDS que devem ser compartilhadas com toda a equipe.  

​

Atividades específicas do assistente social 

Referente à questão 31

​

Espera-se que as atividades de atenção em HIV (prevenção, diagnóstico e tratamento) realizadas pelo assistente social incluam:

​

• Gerenciamento da articulação do serviço com CRAS e CREAS (Sistema Único de Assistência social - SUAS);

• Oferta de benefícios (cesta-básica, ajuda-transporte) para usuários em tratamento de TB com dificuldades financeiras;

• Participação nas atividades em parceria com a rede de atenção psicossocial (RAPS).

 

Recomenda-se que o trabalho rotineiro de cada profissional da equipe inclua atividades específicas do núcleo de sua profissão e atividades do campo da atenção em HIV/AIDS que devem ser compartilhadas com toda a equipe.  

​

Atividades específicas do farmacêutico 

Referente à questão 32

​

Espera-se que as atividades de atenção em HIV (prevenção, diagnóstico e tratamento) realizadas pelo farmacêutico incluam:

​

• Orientação e supervisão da equipe sobre interações e efeitos adversos de ARV e outros medicamentos;

• Gerenciamento do monitoramento da dispensação de ARV para controle da adesão;

• Realização e comunicação de resultado de testagem rápida para HIV, Sífilis e Hepatites.

​

Recomenda-se que o trabalho rotineiro de cada profissional da equipe inclua atividades específicas do núcleo de sua profissão e atividades do campo da atenção em HIV/AIDS que devem ser compartilhadas com toda a equipe.  

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Condutas para usuários com dificuldade no uso da medicação

Referente à questão 44

 

Para a PHVA que apresenta dificuldades no tratamento antirretroviral, de ILTB e/ou TB ativa, recomenda-se que a equipe deste serviço:

 

• Discuta o caso para planejar uma intervenção, e/ou elaboração ou ajuste do PTS.

• Em casos identificados pelo relatório de monitoramento clínico (SIMC) de falha terapêutica (carga viral detectável após 6 meses de tratamento), realize discussão do caso entre médico e enfermeiro.

• Quando for indicado, estabeleça contato com outro serviço (de referência ou de atenção básica) mais conveniente para o usuário, para planejamento e intervenção conjunta.

 

Todos os envolvidos no cuidado às PVHA podem aproveitar o momento do contato com o usuário para reforçar a importância de aderir à TARV, destacando os benefícios dos medicamentos, escutando possíveis obstáculos e discutindo com o usuário a criação de estratégias de enfrentamento. Reavaliar o PTS em andamento ou retomar um PTS já encerrado e/ou incluir a participação de outro serviço que o usuário   acessa pode fortalecer a abordagem.  

Conduzido pelo serviço, o monitoramento da carga viral nos intervalos de tempo protocolares para o caso é a principal fonte para detectar não alcance de supressão viral que pode acontecer por falhas de adesão. Além disso, para o conjunto dos usuários, o relatório periódico do SIMC lista todas as pessoas em TARV há mais de 6 meses no serviço cuja última carga viral resultou detectável. Ambos os monitoramentos, do próprio serviço e do SIMC, são acessíveis a todos os serviços. A identificação rápida dos casos com carga viral detectável permite a avaliação e conduta oportuna e adequada ao PCDT.

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Busca de usuários faltosos ao seguimento (TARV, PrEP ou TB-HIV)

Referente à questão 45

 

• Quando indicado, o contato com o usuário deverá ser feito preferencialmente por profissional capacitado do serviço por meio de SMS e/ou WhatsApp e/ou telefonema e, caso não seja possível estabelecer contato por esses meios, deve-se solicitar que o contato seja realizado pessoalmente, via UBS da área do usuário.

 

Para lidar com faltas aos atendimentos agendados, recomenda-se que o serviço adote estratégias para a gestão de faltosos, principalmente através da busca ativa destes quando indicado.

Eventuais faltas ou atrasos nas consultas e exames podem indicar a necessidade de um olhar mais singularizado e/ou de início ou retomada do PTS, de forma a tentar evitar a perda de seguimento.

Cabe lembrar que trabalhadores(as) de saúde podem realizar ações de vigilância epidemiológica e busca ativa, bem como outras ações previstas na constituição brasileira, resguardadas as questões éticas e o devido cuidado em relação ao uso de qualquer informação de saúde do cidadão brasileiro, como considerado na Normativa n° 593/2015, a qual desobriga a exigência do TCLE (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido).

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Biossegurança

Referente à questão 57

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É recomendado que, no serviço:

• Haja profissional ou equipe específica que atue segundo o protocolo do controle da transmissão de tuberculose;

• O manejo de resíduos ou lixo contaminado seja realizado por profissionais de nível médio do serviço ou terceirizados, capacitados e com a supervisão do enfermeiro ou de outro profissional de nível universitário.

• As normas de proteção ocupacional no atendimento e coletas de exame de PVHA sejam iguais às praticadas com qualquer usuário do serviço.

Recomenda-se que o serviço conte com pelo menos um profissional capacitado para planejar e implementar uma estratégia operacional com um protocolo de ações de controle de transmissão da TB no serviço. É importante que os profissionais recém-admitidos recebam treinamento adequado antes de iniciar suas atividades e que os demais sejam atualizados periodicamente.

A ocorrência de acidentes por exposição ocupacional é minimizada pela utilização das medidas universais de precaução em biossegurança. Dentre elas, a capacitação específica dos profissionais que trabalham com o acondicionamento de resíduos, lixo contaminado ou hemoderivados. Acidentes ocorridos devem ser registrados e notificados. Os acidentados devem ser atendidos imediatamente por médicos capacitados.

Por fim, as normas de proteção ocupacional no atendimento e coleta de exames de PVHA devem ser condizentes com as práticas adotadas para todos os usuários do serviço, sendo que qualquer prática diferente e/ou excessiva com PVHA representa discriminação.

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Uso de máscara pelos profissionais

Referente à questão 58

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Recomenda-se que:

• Sejam utilizadas máscaras tipo N95 ou PFF2 por todos os profissionais, sempre que houver algum caso confirmado ou suspeito de TB bacilífera e/ou outros sintomáticos respiratórios.

 

É recomendado o uso contínuo de máscaras do tipo PFF2 (conforme padrões brasileiros e da União Europeia) ou N95 (segundo padrões dos Estados Unidos) por todos os profissionais durante toda a estadia em áreas consideradas de risco.